1.総則
1−1　趣旨
　この医療安全管理指針は、医療法人宇治病院（以下「本院」という。）における医療事故の発生防止及び
医療事故発生時の対策方法について、病院が取り組際の指針を示すことにより、医療安全管理体制の
確立を促進し、もって適切かつ安全な医療の提供に資する事を目的とする。

1−2　用語の定義
　本指針で使用する用語の定義は、以下のとおりとする。
　(1)　医療事故・・・・・医療の過程において患者に発生した望ましくない事象。
　　　　また、医療提供側の過失の有無は問わず、不可抗力と思われる事象も含む。
　(2)　本院・・・・・・・医療法人宇治病院
　(3)　職員・・・・・・・本院に勤務する医師、看護師、薬剤師、検査技師、事務職員等あらゆる職種を含む。
　(4)　上席者・・・・・当該職員直上で管理的立場にある者。
　(5)　医療安全推進者・・医療安全管理に必要な知識及び技能を有する職員であって、病院長の指示により、
　　　　本院全体の医療安全管理を中心的に担当する者。

1−3　組織及び体制
　　本院における医療安全対策と患者の安全確保を推進するために、本指針に基づき本院に
以下の役職及び役職等を設置する。
　　(1)　医療安全推進者
　　(2)　医療安全管理委員会
　　(3)　医療に係る安全確保を目的とした報告

２．医療安全管理委員会
2−1　医療安全管理委員会の設置
　　本院内における医療安全管理対策を総合的に企画、実施するために、医療安全管理委員会を設置する。

2−2　委員の構成
　　(1)　医療安全管理委員会の構成は、以下のとおりとする。
　　�@　医療安全推進者・・・師長　和田　淳子
　　�A　薬局長・・・・・・・・・・・小澤　晶
　　�B　事務長・・・・・・・・・・・池田　悟司
　　�C　主　任・・・・・・・・・・・・藤田恵美子
　　�D　病棟看護師・・・・・・・阿部ちぐさ
　　(2)　　委員会の会議には、必要に応じて病院長が同席をする。　

2−3　任務
　　委員会は、主として以下の任務を負う。
　　(1)　医療安全対策の検討及び推進に関すること。
　　(2)　医療安全管理に関する調査及び情報交換に関すること。
　　(3)　医療事故等の原因分析、評価及び対策に関すること。

2−4　委員会の開催及び活動の記録
　　(1)　委員会は原則として、月１回、定例会を開催するほか、必要に応じて医療安全推進者召集する。
　　(2)　委員長は、委員会を開催したときは、速やかに検討の要点をまとめた議事の概要
　　　を作成し、5年間これを保管する。
　　(3)　医療安全は推進者は、委員会における議事の内容及び活動の状况について、必要に応じて病院長に報告する。　

3.報告等に基づく医療に係る安全確保を目的とした改善方策
3−1　報告とその目的
　　この報告は医療安全を確保するためのシステムの改善や教育・研修の資料とすることの
　みを目的とする。
　具体的には、�@本院内おける医療事故や、危うく事故になりかけた事例等を検討し、
　医療事故の改善に資する事故予防対策、再発防止策を策定すること。�Aこれらの対策の実施状況
　や効果の評価・点検等に活用しうる情報を院内全体から収集することを目的とする。
　これらの目的を達成するため、すべての職員は次頁以下に定める要領に従い、医療事故等
　の報告を行なうものとする。

3−2　報告に基づく情報収集
　　(1)　報告すべき事項
　　　すべての職員は、本院内で次のいずれかに該当する状况に遭遇した場合には、速や
　　　かに報告するものとする。
　　�@アクシデント(＝医療事故)
　　　⇒医療側の過失の有無を問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合。
　　�Aインシデント
　　　⇒医療事故には至らなかったが、発見・対応等が遅れれば患者に有害な影響を与えたと考えられる場合。
　　(2)　報告の方法
　　　該当事例を体験した医療従事者が、その概要を別に定める報告書に記載し、医療安全担当者に報告する。
　　　報告は、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿類に基づき作成する。

3−3　報告内容の検討等
　　(1)　改善策の策定
　　　医療安全管理委員会は、前項の定めに基づいて報告された事例を検討し、医療の安全
　　管理上有益と思われるものについて、再発防止の観点から、本院の組織としての改善に
　　必要な防止対策を作成するものとする。
　　(2)　改善策の実施状況の評価
　　　医療安全管理委員会は、すでに策定した改善策が、各部門においても確実に実施され、
　　　かつ安全対策として有効に機能しているかを常に点検・評価し、必要に応じて見直し
　　　を図るものとする。

3−4　その他
　　(1)　院長、医療安全推進者及び医療安全管理委員会の委員は、報告された事例について
　　　職務上知り得た内容を、正当な事由なく他の第三者に告げてはならない。
　　(2)　本項の定めに従って報告を行った職員に対しては、これを理由として不利益な取扱い
　　　を行ってはならない。

4.　安全管理のためのマニュアルの設備
4−1　安全管理マニュアル
　　　安全管理のため、本院において以下のマニュアルを整備する。
　　(1)　感染予防マニュアル
　　(2)　褥瘡マニュアル
　　(3)　医療安全管理マニュアル
　　(4)　その他　

4−2　安全管理マニュアルの作成と見直し
　　(1)　上記マニュアルは、関係部署の共通のものとして整備する。
　　(2)　マニュアルは、関係職員に周知し、また必要に応じて見直す。
　　(3)　マニュアルは、作成、改変の都度、医療安全管理委員会に報告する。

4−3　安全管理マニュアル作成の基本的な考え方
　　(1)　安全管理マニュアルの作成は、多くの職員がその作成・検討に関わることを通じて、
　　　職場全体に日常診療における危険予知、患者の安全に対する認識、事故を未熟に防ぐ
　　　意識などを高め、広めるという効果が期待される。すべての職員はこの趣旨をよく理
　　　解し、安全管理マニュアルの作成に積極的に参加しなくてはならない。
　　(2)安全管理マニュアルの作成、その他医療の安全、患者の安全確保に関する議論に
　　　おいては、すべての職員はその職種、資格、職位の上下に関わらず対等な立場で議論
　　　し、相互の意見を尊重しなくてはならない。

5.　医療安全管理のための研修
5−1　医療安全管理のための研修の実施
　　(1)　医療安全管理に関する知識及び技能維持向上を図るため、職員教育プログラムの充
　　　実に取り組む。
　　　○　職員全体の医療安全管理に対する意識の向上
　　　○　職種、部門、職位にふさわしい医療安全管理能力の習得

5−2　医療安全管理のための研修の実施方法
　　医療安全管理のための研修は、病院長等講義、院内での報告会、事例分析、外部講師
　　を招聘しての講習、外部の講習会・研修会・も伝達報告会または有益な文献の抄読など
　　の方法によって行う。
　　継続研修は、年2回程開催する。また、必要に応じて、臨時の研修を行う。これらは職種横断的に開催する。

6.事故発生時の対応
6−1　救命措置の最優先
　　医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には可能な
　　限り、まず、本院内の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。
　　また、本院内のみで対応が不可能と判断された場合には、遅廷なく他の医療機関の応援
　　を求め、必要なあらゆる情報・資材・人材を提供する。

6−2　院長へ報告等
　　(1)　前項の目的を達成するため、事故の状況、患者の現在の状態等を、上席者を通じ
　　　　て或いは直接に病院長へ迅速かつ正確に報告する。
　　(2)　病院長は、必要に応じて委員長に医療安全管理委員会を召集・開催させ、対応を
　　　検討させる事ができる。
　　(3)　報告を行った職員は、その事実及び報告の内容を、診療録、看護記録等、自らが
　　　　患者の医療に関して作成すべき帳簿等に記録する。

6−3　医療事故事故調査・支援センターへの報告
　　　　当院に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、又は起因すると疑われる死亡であって、
　　　　その死亡を予期しなかったものが発生した場合には、直ちに医療事故調査・支援センターへ報告するともに
　　　　必要な捜査を行い、その結果を医療事故調査・支援センターに報告する。

6−4　患者・家族・遺族への説明
　　(1)　事故発生後、救命措置の遂行に支障をきたさない限り可及的速やかに、事故の状
　　　況、現在実施している回復措置、その見通し等について、患者本人、家族等、誠意
　　　をもって説明するものとする。
　　　患者が事故により死亡した場合には、その客観的状況を速やかに遺族に説明する。

　　(2)　患者に対しては誠心意治療に専念するとともに、患者及び家族に対しては、誠意をもって事故の説明等を行う。
　　　　　患者及び家族に対する事故の説明等は、原則として、病院の幹部職員が対応することとし、その際、病状等の
　　　　　詳細な説明ができる担当医師が同席する。なお、状況に応じ、医療安全推進者、部門の管理責任者等も
　　　　　同席して対応する。

　　(3)　医師・看護師等は、初期対応が終了次第、速やかに患者の状況、処置の方法、患者及び家族への
　　　　　説明内容等を、診療録看護記録等に経時的に客観的かつ正確(想像や憶側に基づく記載は行わない)
　　　　　に記載する。

6−5　警察の届出

　(1)　医療過誤によって死亡又は、重大な障害が発生したことが明白な場合には、院長は、速やかに
　　　　所轄警察署に届け出(以下『届出』という。)を行う。

　(2)　死亡又は重大な障害が発生し、医療過誤の疑いがある場合には、院長は、

　　　　届出について国立病院機構本部との協議も考慮して対応する。　

　(3)　届出を行うに当たっては、事前に患者、家族に説明を行う。

　(4)　院長は、所轄官公署に対する報告が必要と認めるときは当　官公署
　　　　速やかに報告する。

　(5)　院長は、届出の判断が困難の場合には、所轄官公署と協議してその指示を受ける。　　

７．その他
７−1　医療事故の評価及び安全対策への反映
　　　　医療事故が発生した場合、委員会において、事故の原因分析等について評価を行い、そ
　　　　の後の安全対策への反映を図る

７−2　本指針の改正
　　　　本指針の改正は、医療安全管理委員会の決定により行う。

7−3　本指針の閲覧
　　　　本指針は、患者およびその家族から閲覧の求めがあった場合には、これに、応じるものと
　　　　する。　また、本指針についての照会には医療安全推進委員が対応する。

7−4　患者からの相談への対応

　　　　病状や治療方針などに関する患者からの相談に対しては、担当者を決め、
　　　　誠実に対して、担当者は必要に応じ主治医、担当看護師等へ内容を報告する。

付則
本指針は、平成23年9月26日より施行する。
本指針は、平成24年8月20日より施行する。
本指針は、平成25年4月　1日より施行する。
本指針は、平成25年9月17日より施行する。
本指針は、平成26年4月1日より執行する。
本指針は、平成27年4月1日より執行する。
本指針は、平成27年12月16日より執行する。
本指針は、平成28年7月25日より改訂する
本指針は、平成31年4月1日より改訂する